地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定申請等に必要な書類の様式について
地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービスの指定等に関する申請書等の様式は以下のとおりです。
書式一覧
共通様式
第5号様式 廃止・休止・再開届出書(Wordファイル:36.5KB)
第6号様式 指定辞退届出書(Wordファイル:34.5KB)
地域密着型サービス利用希望者名簿 ※他市町村指定のみ (WORD：40.5KB)
提出書類一覧・記載方法・付表
| サービス種類 | 提出書類一覧 | 記載方法 | 付表 | |
| 1 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | (PDF:76.3KB) | (PDF:143.2KB) | (Excel:19.2KB) |
| 2 | 夜間対応型訪問介護 | (PDF:71.8KB) | (PDF:130.4KB) | (Excel:18.4KB) |
| 3 | 地域密着型通所介護 | (PDF:76.4KB) | (PDF:149KB) | (Excel:16.8KB) |
| 4 | 認知症対応型通所介護 | (PDF:80.7KB) | (PDF:154.9KB) | |
| 5 | 小規模多機能型居宅介護 | (PDF:89.5KB) | (PDF:175KB) | (Excel:28.3KB) |
| 6 | 認知症対応型共同生活介護 | (PDF:89.9KB) | (PDF:171.2KB) | (Excel:20.3KB) |
| 7 | 地域密着型特定施設入居者生活介護 | (PDF:82.4KB) | (PDF:151.5KB) | (Excel:20.6KB) |
| 8 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | (PDF:87.1KB) | (PDF:161.4KB) | (Excel:24.9KB) |
| 9 | 複合型サービス事業所 | (PDF:87.2KB) | (PDF:178.3KB) | (Excel:30.4KB) |
加算等に係る届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着）(Excelファイル:38.4KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧（地域密着）(Excelファイル:105.2KB)
※新規指定時及び変更時等には、加算等の算定の可否を審査する資料の届出が必要となります。事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。
参考様式
参考様式2-3 サービス提供責任者経歴書(Excel:13.4KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL：10.5KB)
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 (WORD：30.5KB)
書類の提出方法について
書類の提出は、窓口、郵送またはメールにて受け付けております。
指定申請関係書類を窓口までご持参いただく場合は、事前に高齢者福祉課介護保険係までご連絡ください。
メールアドレス： kaigo-hoken@city.shiroi.chiba.jp
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3473
ファックス：047-491-3551
お問い合わせはこちらから
更新日：2022年04月01日