福祉用具購入費等申請書様式一覧

福祉用具購入費及び住宅改修費支給に係る支給申請書及び申請に係る様式の一覧です。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

 

なお、受領委任払い用の様式は白井市の福祉用具購入等受領委任払い事業者に登録されている事業者の方のみご利用できる様式となりますのでご注意ください。

福祉用具購入費支給申請関係様式

福祉用具購入費支給申請書

（受領委任払い用）

支給申請書（受領委任払い）(PDF:137.7KB)

支給申請書（受領委任払い）(Word:31KB)

福祉用具購入費支給申請書

（償還払い用）

支給申請書（償還払い）(PDF:138.3KB)

支給申請書（償還払い）(Word:21.8KB)

非該当認定自己負担承諾書

非該当承諾書(PDF:51.8KB)

非該当承諾書(Word:14.9KB)

住宅改修費支給申請関係様式

住宅改修費支給申請書

（受領委任払い用）

支給申請書（受領委任払い）(PDF:112.3KB)

支給申請書（受領委任払い）(Word:27KB)

住宅改修費支給申請書

（償還払い用）

支給申請書（償還払い）(PDF:137.7KB)

支給申請書（償還払い）(Word:21.6KB)

住宅改修事前確認協議書

事前確認協議書(PDF:107.9KB)

事前確認協議書(Word:19.1KB)

住宅改修が必要な理由書

ケアマネージャー確認欄付き

理由書(PDF:157.5KB)

理由書(Word:22.4KB)

住宅改修見積書 標準様式

見積書(PDF:66.1KB)

見積書(Excel:13.9KB)

所有者承諾書

所有者承諾書(PDF:67.7KB)

所有者承諾書(Word:16.4KB)

非該当認定自己負担承諾書

非該当承諾書(PDF:56.4KB)

非該当承諾書(Word:12.7KB)

関連リンク

福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払い事業者の登録について

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3473
ファックス：047-491-3551
お問い合わせはこちらから