介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等に必要な書類の様式について

介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する申請書等の様式は以下のとおりです。

 

指定申請に係る提出書類一覧

白井市総合事業(訪問型サービス)の指定申請に係る提出書類一覧表 (EXCEL:12.8KB)
白井市総合事業(通所型サービス)の指定申請に係る提出書類一覧表 (EXCEL:12.9KB)

 

指定申請に必要な書類と記載方法

指定申請に必要な書類と記載方法(総合事業訪問介護) (WORD:77KB)
指定申請に必要な書類と記載方法(訪問型生活支援サービス) (WORD:75.5KB)
指定申請に必要な書類と記載方法(総合事業通所介護) (WORD:82KB)
指定申請に必要な書類と記載方法(ミニデイサービス) (WORD:75.5KB)

 

共通様式

白井市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者 指定申請書(1号様式) (WORD:61KB)
白井市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者 指定更新申請書(4号様式) (WORD:60.5KB)
白井市介護予防・日常生活支援総合事業 変更届出書(7号様式) (WORD:46.5KB)
白井市介護予防・日常生活支援総合事業 廃止・休止・再開届(8号様式) (WORD:41.5KB)

 

付表

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1) (WORD:54KB)
通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2) (WORD:52KB)

 

加算等に係る届出書

白井市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:25KB)
白井市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:30KB)

注 新規指定時及び変更時等には、加算等の算定の可否を審査する資料の届出が必要となります。事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について(内部リンク)

サービス提供体制強化加算の届出について(内部リンク)

 

参考様式

1.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:16.7KB)
2-3.サービス提供責任者の経歴書 (EXCEL:13.3KB)
3.事業所の平面図 (EXCEL:15.4KB)
4.設備・備品等一覧表 (EXCEL:38.3KB)
5-1.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL:10.5KB)
6-4.誓約書 (WORD:33KB)
8.サービス提供実施単位一覧表 (WORD:30.5KB)
9.建物安全性等調査票 (EXCEL:38.5KB)
11.指定有効期間の短縮申請書 (WORD:14.5KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 地域包括支援センター
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3474
ファックス:047-498-4832
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