地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定申請等に必要な書類の様式について

地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービスの指定等に関する申請書等の様式は以下のとおりです。

地域密着型サービス別 指定申請等に係る書類一式

小規模多機能型居宅介護 (ZIP:253.9KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (ZIP:256.9KB)

地域密着型通所介護 (ZIP:239.2KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護 (ZIP:243KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (ZIP:216.5KB)

認知症対応型共同生活介護 (ZIP:257.4KB)

認知症対応型通所介護 (ZIP:284KB)

複合型サービス (ZIP:274.9KB)

夜間対応型訪問介護 (ZIP:214.4KB)

 

書式一覧

共通様式

第1号様式 指定申請書 (EXCEL:32.1KB)

第4号様式 変更届出書 (EXCEL:23.3KB)

第5号様式 廃止・休止・再開届出書 (WORD:54.5KB)

第6号様式 指定辞退届出書 (WORD:50KB)

地域密着型サービス利用希望者名簿 ※他市町村指定のみ (WORD:40.5KB)

 

加算等に係る届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着) (EXCEL:22.1KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧(地域密着) (EXCEL:43.3KB)

※新規指定時及び変更時等には、加算等の算定の可否を審査する資料の届出が必要となります。事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。

 

参考様式

参考様式1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:16.7KB)

参考様式2-1_管理者経歴書 (EXCEL:16.6KB)

参考様式2-2_代表者経歴書 (EXCEL:16KB)

参考様式3_平面図 (EXCEL:15.4KB)

参考様式4_設備等一覧表 (EXCEL:38.4KB)

参考様式5-1_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL:10.5KB)

参考様式6-1 誓約書(地域密着介護予防なしの事業所) (WORD:42.5KB)

参考様式6-2 誓約書(地域密着介護予防ありの事業所) (WORD:49.5KB)

参考様式7_介護支援専門員一覧 (EXCEL:11KB)

参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 (WORD:30.5KB)

参考様式9 建物安全性等調査票 (EXCEL:15.3KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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