居宅介護支援事業所の指定申請等の必要書類【様式】

指定居宅介護支援事業所の指定申請等に関する提出書類の様式は以下のとおりです。

指定申請に係る提出書類及び記載方法について

指定申請に係る提出書類一覧及び記載方法は次のとおりです。
1	指定居宅介護支援事業所の指定申請に係る提出書類一覧 (EXCEL：12.6KB)
2	指定申請に必要な書類と記載方法（居宅介護支援）(PDFファイル:135KB)

指定申請等に係る届出の様式は次のとおりです。
1	指定居宅介護支援事業所指定申請書(Wordファイル:57KB)
2	指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(Wordファイル:55.5KB)
3	付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(Excelファイル:17.3KB)
4	指定居宅介護支援事業所変更届出書(Wordファイル:48KB)
5	指定居宅介護支援事業所再開届出書(Wordファイル:37.5KB)
6	指定居宅介護支援事業所廃止・休止届出書(Wordファイル:40.5KB)

加算等に係る届出書の様式は次のとおりです。
1	居宅介護サービス計画費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:36.2KB)
2	居宅介護支援体制等状況一覧表(Excelファイル:35.6KB)
3	別紙様式(Excelファイル:44.7KB)

指定申請等に係る提出書類の参考様式は次のとおりです。
1	参考様式1-8 務形態一覧(圧縮ファイル:107.8KB)
2	参考様式3 平面図 (EXCEL：15.4KB)
3	参考様式5-2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL：11KB)
4	参考様式6 誓約書(Excelファイル:608.2KB)
5	参考様式7 介護支援専門員一覧 (EXCEL：11KB)
6	参考様式10 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (WORD：40.5KB)

書類の提出は、窓口、郵送またはメールにて受け付けております。

指定申請関係書類を窓口までご持参いただく場合は、事前に高齢者福祉課介護保険係までご連絡ください。

福祉部高齢者福祉課介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3473
ファックス：047-491-3551
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