居宅介護支援事業所の指定申請等の必要書類【様式】

指定居宅介護支援事業所の指定申請等に関する提出書類の様式は以下のとおりです。

 

指定申請に係る提出書類及び記載方法について

指定申請に係る提出書類一覧及び記載方法は次のとおりです。
1 指定居宅介護支援事業所の指定申請に係る提出書類一覧 (EXCEL:12.6KB)
2 指定申請に必要な書類と記載方法(居宅介護支援) (WORD:75.5KB)

 

共通様式

指定申請等に係る届出の様式は次のとおりです。
1 指定居宅介護支援事業所指定申請書 (WORD:57KB)
2 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 (WORD:55.5KB)
3 付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (EXCEL:17.3KB)
4 指定居宅介護支援事業所変更届出書 (WORD:48KB)
5 指定居宅介護支援事業所廃止・休止・再開届出書 (WORD:41KB)

 

加算等に係る届出書

加算等に係る届出書の様式は次のとおりです。
1 居宅介護サービス計画費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:24.9KB)
2 居宅介護サービス計画費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:521.5KB)
3 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (EXCEL:64.5KB)

 

参考様式

指定申請等に係る提出書類の参考様式は次のとおりです。
1 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:16.7KB)
2 参考様式3 平面図 (EXCEL:15.4KB)
3 参考様式5-2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL:11KB)
4 参考様式6-3 誓約書(居宅介護支援事業所) (WORD:47.5KB)
5 参考様式7 介護支援専門員一覧 (EXCEL:11KB)
6 参考様式10 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (WORD:40.5KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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