別　記
　第１号様式（第４条第１項関係）

年　　月　　日　

白井市若い世代定住促進支援金支援対象者認定申請書

（宛先）白井市長

　白井市若い世代定住促進支援金支援対象者として認定を受けたいので、白井市若い世代定住促進支援金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
支援対象者（学生）	氏名		生年月日	㍻　　年　月　日（　　歳）	
	住所（白井市以降）		電話番号		
	メールアドレス		
	修学先	大学等の名称		卒業予定
年月	年　　月　卒業見込み	
教育資金の借入	借入契約者	支援対象者・保護者※	借入先名称		
	※借入契約者が保護者の場合は以下を記入してください。	
	保護者の氏名・続柄	　　　　　　　　・	住所		

　―――――　誓約・同意欄　―――――

　私（支援対象者）は、本支援金申請に当たり、次の事項について誓約し、同意します。
誓約事項	（１）現住所に居住実態があること。	□	
	（２）28歳以下で大学等を卒業する見込みであること。	□	
	（３）白井市内に定住する意思を有すること。	□	
同意事項
※	白井市若い世代定住促進支援金認定・交付手続きのため、市が保有する公簿等を市職員が確認すること。	□	
※同意いただけない場合、現住所を確認できる書類の添付が必要です。

添付書類：漏れがないように提出前に☑してください
□在学していることを確認できる書類（学生証の写し等）
□教育資金に係る貸与又は融資を受けていることを確認できる書類（契約書の写し等※）
※借入契約者が保護者の場合、支援対象者の教育資金に係る内容と確認できる書類に限ります。