第４号様式（第５条関係）

年　　月　　日　

白井市若い世代定住促進支援金支援対象者辞退届出書

（宛先）白井市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支援対象者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　白井市若い世代定住促進支援金支援対象者の認定について、下記に該当することから、白井市若い世代定住促進支援金交付要綱第５条の規定により届け出ます。

記

１	認定を辞退する。	□	
２	市外へ転出する。	□	
３	認定の対象である教育資金の全部の返済が免除される。	□	
※　該当する事項について、□に✔をつけてください。