第９号様式（第１０条関係）

年　　月　　日　

白井市若い世代定住促進支援金交付申請書兼請求書
（第一面）

（宛先）白井市長

　白井市若い世代定住促進支援金の交付を受けたいので、白井市若い世代定住促進支援金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて申請します。
支援対象者	氏名		生年月日	㍻　 年 　月 　日（　　歳）	
	住所(白井市以降)		電話番号		
	メールアドレス		
教育資金の借入・返済	借入契約者	支援対象者・保護者	借入先名称		
	※借入契約者が保護者の場合は、第二面の保護者の誓約書兼同意欄にも記入が必要です。	
	前年度返済額（各月の返済額が確認できる書類を添付してください。）	
	前年４月	円	前年５月	円	
	前年６月	円	前年７月	円	
	前年８月	円	前年９月	円	
	前年１０月	円	前年１１月	円	
	前年１２月	円	今年１月	円	
	今年２月	円	今年３月	円	
	年間合計	（Ａ）
円	（Ａ）×1/2
（千円未満切捨）	（Ｂ）
，０００円	
交付申請・請求額	（Ｂ）と（上限）８０，０００円を比較して低い金額を記入してください。	，０００円	

【振込先】※借入契約者が保護者の場合でも振込先は原則支援対象者の口座を指定してください。
金融機関名		支店名・店番号		
口座番号	普通・当座　	
口座名義（フリガナ）		
※返済が確認できる口座と異なる場合、口座の番号や名義が確認できる書類を添付してください。

（第二面）

―――――　誓約・同意欄　―――――

　私（支援対象者）は、白井市若い世代定住促進支援金交付申請に当たり、次の事項について誓約し、同意します。
誓約事項	（１）本要綱に定める支援金と同種の助成・補助等を受けていないこと。	□	
	（２）教育資金の返済を滞納していないこと。	□	
	（３）白井市暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員等でないこと。	□	
	（４）関係書類に偽りがないこと。	□	
同意事項
※	白井市若い世代定住促進支援金交付手続きのため、市が保有する公簿等を市職員が確認すること。	□	
※同意いただけない場合、現住所を確認できる書類と納税証明書の添付が必要です。

――――――――　以下は借入契約者が保護者の場合のみ記入してください。　――――――――

―――――　保護者の誓約・同意欄　―――――

保護者の氏名・続柄	　　　　　　　　・	住所		

私（支援対象者の保護者）は、白井市若い世代定住促進支援金交付申請に当たり、次の事項について誓約し、同意します。
誓約事項	（１）教育資金の返済を滞納していないこと。	□	
	（２）関係書類に偽りがないこと。	□	
同意事項
※	白井市若い世代定住促進支援金交付手続きのため、市が保有する公簿等を市職員が確認すること。	□	
※同意いただけない場合や保護者の住所が白井市外の場合は、納税証明書の添付が必要です。

添付書類：漏れがないように提出前に☑してください
□就労証明書（別記第１０号様式）
□認定対象の教育資金の前年度返済額を確認できる書類（通帳の写し等※）
※引落口座の番号や名義が確認できる書類、各月の返済額が確認できる書類を添付してください（不要な部分は黒塗りしていただいて構いません）。なお、取引表記が「ローン」などの場合、詳細が確認できる書類（金額・返済年月が突合できる返済予定表や明細など）を合わせて添付いただきます。