別記第１号様式（第５条第１項関係）
中小企業退職金共済掛金補助金交付申請書
年　　月　　日　
（あて先）白井市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　
（名称及び代表者名）　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　中小企業退職金共済掛金の補助金の交付を受けたいので、白井市中小企業退職金共済掛金補助金交付要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　交付申請金額　　　金　　　　　　　　　　円
　２　個人別掛金納付内訳書
　　　別紙のとおり
　３　交付申請対象期間
　　　　　　　　　　　年　　　月から
　　　　　　　　　　　年　　　月まで
　４　事業所（事務所）の状況
事業所名称	業種	資本金	従業員数	電話番号	
　	　	　	　	　	
　５　退職金共済契約の契約状況
共済契約者名	共済契約番号	被共済者数	
　	　	　	
　６　添付書類
　（１）市税納税状況確認ための委任状
　（２）口座振替状況（銀行通帳の写し等）、
中退共掛金の納付状況が確認できる書類
　（３）その他市長が必要と認めた書類
別紙　個人別掛金納付内訳書
単位：円
被共済者番号
被共済者名	契約成立年月日	契約掛金額
(Ａ)	国の助成等
控除額
(Ｂ)	補助対象額
(Ａ－Ｂ)
(Ｃ)	補助金額
(Ｃ)×25％	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

記入例（２年目用）
別紙　個人別掛金納付内訳書
単位：円
被共済者番号
被共済者名	契約成立年月日	契約掛金額
(Ａ)	国の助成等
控除額
(Ｂ)	補助対象額
(Ａ－Ｂ)
(Ｃ)	補助金額
(Ｃ)×25％	
12198810000

白井 一郎	H20.4.20	(10,000円
×12カ月)
120,000	(5,000円
×3カ月)
15,000	105,000	26,250	
12188810001

白井 花子	H20.4.20	(8,000円
×12カ月)
96,000	(4,000円
×3カ月)
12,000	84,000	21,000	
12198810002

なし坊	H20.4.20	(5,000円
×12カ月)
60,000	(2,500円
×3カ月)
7,500	52,500	13,120	
①	②	③	④	⑤	⑥	
合計	　	　	　	　	　	

①被共済者番号及び氏名を記入してください。
（なお、追加加入された被共済者は補助対象外です。）
②被共済者の契約年月日を記入してください。
③年間納付額を記入してください。
④国の助成金額を記入してください。助成金額の出し方は次のとおりです。
月掛金×1／2（5,000円を超える場合は5,000円）×3カ月
（例）20,000円×1／2×3ヶ月　→　5,000円×3ヶ月
　　　　 8,000円×1／2×3ヶ月　→　4,000円×3ヶ月　と記入
⑤Ａ－Ｂの金額が72,000円以下ならばそのままの金額を、
72,000円以上ならば72,000円（年額の補助対象額の上限が72,000円のため）と
記入してください。
⑥補助金交付額は、補助金対象額に25％をかけた額になります。
（10円未満切り捨て）

記入例（１年目用）
別紙　個人別掛金納付内訳書
単位：円
被共済者番号
被共済者名	契約成立年月日	契約掛金額
(Ａ)	国の助成等
控除額
(Ｂ)	補助対象額
(Ａ－Ｂ)
(Ｃ)	補助金額
(Ｃ)×25％	
12198810000

白井 一郎	H21.4.20	(10,000円
×12カ月)
120,000	(5,000円
×9カ月)
45,000	75,000	18,750	
12188810001

白井 花子	H21.4.20	(8,000円
×12カ月)
96,000	(4,000円
×9カ月)
36,000	60,000	15,000	
12198810002

なし坊	H20.4.20	(5,000円
×12カ月)
60,000	(2,500円
×9カ月)
22,500	37,500	9,370	
①	②	③	④	⑤	⑥	
合計	　	　	　	　	　	

①被共済者番号及び氏名を記入してください。
（なお、追加加入された被共済者は補助対象外です。）
②被共済者の契約年月日を記入してください。
③年間納付額を記入してください。
④国の助成金額を記入してください。助成金額の出し方は次のとおりです。
月掛金×1／2（5,000円を超える場合は5,000円）×9カ月
（例）20,000円×1／2×9ヶ月　→　5,000円×9ヶ月
　　　　 8,000円×1／2×9ヶ月　→　4,000円×9ヶ月　と記入
⑤Ａ－Ｂの金額が72,000円以下ならばそのままの金額を、
72,000円以上ならば72,000円（年額の補助対象額の上限が72,000円のため）と
記入してください。
⑥補助金交付額は、補助金対象額に25％をかけた額になります。
（10円未満切り捨て）