別記第１号様式（第４条第１項関係）

災害見舞金等受給対象被害届出書
年　　月　　日
　　　(宛先)白井市長
住所
届出者
氏名
（被災者との関係　　　　）
　　次のとおり災害による被害を受けたので、白井市災害見舞金等支給規則第４条第１項の規定により届け出ます。
災害の種類	暴風　豪雨　豪雪　洪水　地震　火事（原因　　　　　　　　）
爆発（原因　　　　　　　　）　その他（　　　　　　　　　）	
災害発生日時	年　月　日（　曜日）　午前・午後　　時　分ごろ	
災害発生場所	白井市	
被災世帯の状況	世帯員数	世帯主等の氏名及び住所	電話番号	
	人	　	　	
住家又は非住家の所有者等	氏名及び住所	職業	電話番号	
	　	　	　	
非住家の場合の区分	店舗　工場　事務所　その他（　　　　　　　）	業種	
		　	
被害の内容及びその程度	住家被害	全壊・全焼　半壊・半焼　一部損壊・部分焼
床上浸水　消火活動による冠水	
	非住家被害	全壊・全焼　　半壊・半焼	
	人的被害	死亡（　　　人）　　負傷（　　　人）	
人的被害者	氏名	性別	年齢	職業	被害の程度	備考	
	　	男女	　	　	死亡　負傷
（要入院日数　日）	　	
	　	男女	　	　	死亡　負傷
（要入院日数　日）	　	
	　	男女	　	　	死亡　負傷
（要入院日数　日）	　	
	　	男女	　	　	死亡　負傷
（要入院日数　日）	　	
	　	男女	　	　	死亡　負傷
（要入院日数　日）	　	
	　	男女	　	　	死亡　負傷
（要入院日数　日）	　	
　※　負傷し、２週間以上の入院を要するとき又は入院をしたときは、医師の診断書（写しを可とする。）を添付してください。