別記第１号様式（第３条第１項関係）

白井市高齢者等紙おむつ給付申請書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）白井市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　
（対象者又は介護者）　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　）　　　
　　下記のとおり、紙おむつの給付を受けたいので、白井市高齢者等紙おむつ給付事業実施規則第３条第１項の規定により申請します。
記
対象者	住所		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　歳)	
	身体状況	　□　要介護認定　　３　・　４　・　５
　　（認定期間　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日）	
		　□　身体障害者手帳　　１級　・　２級	
		　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
配送先	□　対象者住所	
	□　その他（下欄に記入してください。）	
	住　所		
	宛　名		
	電話番号		
　※以下は記入しないでください。
給付決定番号	事務処理欄	収　受　印	
新規
 ・
更新	可　・　否		

白井市高齢者等サービス事業に係る同意書

年　　月　　日

（あて先）白井市長

住　　所
対　象　者　氏　　名
（申請者）　電話番号

　白井市が実施する高齢者等サービスの認定審査にあたり、下記事項を関係公簿等により確認すること及び住所・氏名等の個人情報を当該事業の委託業者へ提供することに同意します。

記
１　要介護認定における要介護区分並びに認定調査票の項目、各種障害者手帳の等級、程度について

２　対象者本人及び家族構成員の市民税に係る課税状況について

３　対象者の介護保険料の納付状況について

※上記情報が市で確認できない場合は、証明書の提出をお願いすることがあります。
また、取得した個人情報は、高齢者等サービス実施のために使用し、目的外で使用することはありません。

※各サービスにおける同意事項
紙おむつ給付	外出支援サービス	緊急通報装置貸与	訪問理美容サービス	
１・２・３	１・２	１・２	１・２