第７号様式（第７条第１項関係）
緊急通報装置設置資格等変更・喪失届

年　　月　　日　

　（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　白井市緊急通報装置貸与事業実施規則第７条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　届出の種別
　　①緊急通報装置設置資格の変更
　　②緊急通報装置設置資格の喪失
　　③緊急通報装置調査書の変更
　　④その他

２　届出の内容

３　添付書類

※　記入上等の注意事項
　①不用の字句は抹消すること。
　②協力員又は協力員登録書の記載事項に変更がある場合は、新たに協力員登録書を作成し添付すること。	

市記載欄

納付書送付先
氏　名	住　所	連絡先	
	〒	自宅　　
携帯	
　事務確認欄
機器の種類	機器ID	民生委員の協力員	委託先連絡日	
固定型 ・ 携帯型		有 ・ 無	R  .    .