別記第１号様式（第２条第１項関係）

白井市高齢者就労指導センター利用許可申請書	
団体名		
住所		
氏名		電話番号		
利用日時	　　　　年　　月　　日（　　）
　　　　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
利用目的	具体的（内容がわかるよう）に記載してください。	
利用室名		
利用人数	　　　　　　　　　　　　　　人	
当日の責任者		電話番号		
備考		

　上記のとおり利用したいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　（あて先）指定管理者