別記様式（第7条第1項関係）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
区　　分	
新規 ・ 変更	
被　保　険　者　氏　名	被　保　険　者　番　号	
フリガナ　　											
	個　人　番　号	
													
	生年月日	
		
介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者
介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター	
介護予防支援事業所名
地域包括支援センター名		介護予防支援事業書の所在地
地域包括支援センターの所在地	〒	

　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　　　　	
介護予防支援事業所(地域包括支援ｾﾝﾀｰ)番号	サービス開始（変更）年月日	
										　　　　年　　　月　　　日	
介護予防支援事業所又は地域包括支援センターを変更する場合の理由等	
※変更する場合のみ記入してください。	
介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入して下さい。	
居宅介護支援事業所名		居宅介護支援事業所の所在地	〒	

電話番号　　　(　　　)　　　　　　	
介護予防支援事業所若しくは地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等	
※変更する場合のみ記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更年月日
（平成　　　　年　　　月　　　日付）	
（宛先）白井市長
　　上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出します。

　　　　　年　　　月　　　日	
被保険者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号　　(　　　)	
確認欄	□　被保険者証資格　□　届出の重複
□　介護予防支援事業者事業所（地域包括支援センター）番号　	
													
（注）
１　この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まりしだい速やかに白井市へ提出してください。
２　介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所（地域包括支援センター）又は介護予防支援若しくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず白井市へ届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがあります。
３　住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。