第１３号様式（第１３条関係）

教育・保育給付認定・施設等利用給付認定変更届

　　　　年　　月　　日　
（宛先）白井市長

教育・保育給付認定及び施設等利用給付認定の申請事項に変更がありましたので、次のとおり
届け出ます。
認定
保護者	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
	住所		
	個人番号		連絡先		
認定
子ども	続柄	氏名	生年月日	個人番号	利用施設	認定区分	
			　年　　月　　日			□１号　 □２号　 □３号
□新１号 □新２号 □新３号	
			　年　　月　　日			□１号　 □２号　 □３号
□新１号 □新２号 □新３号	
			　年　　月　　日			□１号　 □２号　 □３号
□新１号 □新２号 □新３号	
			　年　　月　　日			□１号　 □２号　 □３号
□新１号 □新２号 □新３号	
（変更事項）
区　分	変　　更　　前	変　　更　　後	
認定保護者	氏名	□母　□父　□その他(　　)	□母　□父　□その他(　　)	
	住所			
	生年月日	　年　　　月　　　日　	　年　　　月　　　日　	
	連絡先			
	保育の必要性
の事由	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害
□介護・看護　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他（　　　　　）	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害
□介護・看護　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他（　　　　　）	
	その他
（　　　　）			
認定子ども	氏名	□姓　□名	□姓　□名	
	保護者との続柄			
	その他
（　　　　）			
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更理由		
※変更のあった区分のみ記入してください。
※支給認定証の交付を受けている場合は、支給認定証を添付してください。