第４号様式（第１６条関係）　　　　国民健康保険　療養費支給申請書
保険者番号	1	2	0	5	9	2		（療養を受けた）
被保険者氏名		
記号・番号	井　	－	　	生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
公費負担者番号										日数	　　日           	
受給権者番号									入院外来	1.入院　　2.外来	食事回数	回	
個人番号														
保険制度	1.国保　4.退職（退職本人・退職扶養）	給付割合	７割　　　　８割	
高齢者・乳幼児	1.70歳以上高齢者　　　2.6歳（未就学児）	療養期間	　 　　　　年　　月　　日　から
   　　　年　　月　　日　まで	
診療年月	      　　年　　　月　　診療			
療養費種別	01.一般診療　　（1.海外療養費）　　02.補装具　　03.柔整　　04.あんま・マッサージ
05.はり・きゅう　　06.看護　　07.移送　　08.その他　　09.標準負担額差額　　10.生血	
傷病名		疾病コード					 受領委任コード				
診療を受けた医療機関等の所在地及び名称		機関コード											
		 発病又は、負傷の原因		長期	長期高額	
申請の理由					1.	低Ⅰ
2.	低Ⅱ	
診療・調剤又は、手当てに従事した医師、歯科医師、薬剤師等の名称		第二
法別		
療養に要した費用（Ａ）								支給額								
薬剤一部負担金（Ｂ）																
患者負担額（Ｃ）								審査会認定（Ａ）								
食事に要した費用（Ｄ）								審査会認定（Ｄ）								
食事標準負担額（Ｅ）																
振込先	銀行名／ｺｰﾄﾞ						支店名／ｺｰﾄﾞ	　支店				
	口座番号								預金種目	1.普通　2.当座　3.別段　4.貯蓄預金　9.他	
	口座名義人	フリガナ																					
			備考		
上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。

年　　月　　日

世帯主　　住所　

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　個人番号

　　　　　　　　　電話

（宛先）白井市長　　　　　　　　　　　　　　　　　様