第４号様式（第８条関係）

白井市心身障害者一時介護料助成請求書

年　　月　　日

（宛先）白井市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで決定のあった心身障害者一時介護料の助成について、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　円

振込先	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　支店	
	普通・当座	口座番号	　	
	ふりがな	　	
	名義人氏名