別記第１号様式（第６条関係）

白井市心身障害者一時介護料助成申請書

年　　月　　日

（宛先）白井市長
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	

　　心身障害者一時介護料の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
心身障害者	ふりがな	　	性別	男・女	
	氏名	　			
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日　　　（　　歳）	
	身体障害者手帳	第　　　　　　　　　号	障害の級別	　	
	障害名	　	
	療育手帳	第　　　　　　　　　号	障害の程度	　	
介護の委託先	名称	　	
	住所	　	電話番号	　	
	介護場所	　	電話番号	　	
介護委託期間	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
介護委託理由