第２号様式（第６条関係）

白井市心身障害者一時介護証明書

心身障害者	氏名	　	生年月日	　年　月　日	
	住所	　	　	
介護実施期間	　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
一時介護料	円	

上記のとおり証明します。

　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
　	所在地福祉施設又は福祉団体の名称代表者氏名