別　記
　第１号様式（第６条関係）
白井市親元同居近居支援補助金交付申請書
（第一面）

　　年　　月　　日
（宛先）　白井市長
住　　所
氏　　名
電話番号

下記により白井市親元同居近居支援補助金の交付を受けたいので、白井市補助金等交付規則第３条第１項及び白井市親元同居近居支援補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記
居住の区分	□　同居　　　・　　 □　近居	
転入者の区分	□　申請者　　・　　□　申請者の配偶者	
市内居住の親の区分	□　申請者の親　　・　　□　申請者の配偶者の親	
住宅の購入等の区分	□　新築　　　・　□　購入	限度額４０万円	
	□　30㎡以上の増築	限度額３０万円	
	□　30㎡未満の増築　・□　リフォーム	限度額１０万円	
補助対象経費	円	
子ども加算１０万円	□　中学生以下の子どもがいる　　・　　□　出産予定	
補助金申請額	円	
※該当する□に✓をつけてください

（第二面）
補助対象住宅・補助対象増築工事・補助対象リフォーム工事
対象住宅の所在地	白井市	
対象住宅の用途	□一戸建ての住宅　□兼用・併用住宅　□共同住宅等	
□新築・購入	補助対象住宅の延べ面積	平方メートル	
		うち
住宅部分の床面積	平方メートル	
	建築確認年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	建築確認番号		
	登記年月日	　年　　　　　月　　　　　日	
□補助対象増築工事	増築する床面積	平方メートル	
		うち
住宅部分の床面積	平方メートル	
	建築確認年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	建築確認番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	増築部分の登記年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	他の補助金の適用	□	有　　　　　　　□　無	
□補助対象リフォーム工事	リフォーム工事の内容		
	建築確認年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	建築確認番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	増築部分の登記年月日
（該当する場合）	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	他の補助金の適用	□	有　　　　　　　□　無	

（第三面）
添付書類
転入者	１	誓約書（第２号様式）	□	
	２	転入前１年間の住所の移動履歴がわかる書類
・戸籍の附票の写し
・除住民票（転入前に居住していた市町村で取得）
・その他（　　　　　　　　　　　　　）
※添付する書類に〇をつけてください
※その他の場合は書類名を記入してください	□	
市内居住の親との関係	３	市内居住の親との関係がわかる書類
・戸籍全部事項証明書（申請者、配偶者どちらの親も記載あり）
・戸籍個人事項証明書（市内居住の親がいる方の証明書を添付）
※添付する書類に〇をつけてください	□	
出産予定	４	母子健康手帳の写し（申請者世帯に中学生以下の子どもがおらず申請者又は配偶者が妊娠している場合）	□	
申請者世帯	５	世帯員全員の住民票の写し（続柄が記載されたもの）	□	
	６	１８歳以上の世帯員全員の前年度の納税証明書（非課税証明書）の写し	□	
親世帯	７	世帯員全員の住民票の写し（続柄が記載されたもの）	□	
	８	１８歳以上の世帯員全員の前年度の納税証明書（非課税証明書）の写し	□	
対象住宅	９	登記事項証明書の写し	□	
	１０	確認済証の写し	□	
	１１	工事請負契約書又は売買契約書の写し	□	
□補助対象住宅
補助対象増築工事	１２	位置図	□	
	１３	平面図	□	
□補助対象
リフォーム工事	１４	位置図	□	
	１５	リフォーム工事の内容を明らかにする図面	□	
	１６	領収書の写し	□	
	１７	リフォーム工事の工事前、工事中及び工事後の写真等工事の実施を明らかにするもの	□	
その他	１８	市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□