第１１号様式（第１７条）
物件設置許可申請書
令和　　年　　月　　日
　　（あて先）白井市長
住所　　　　　　　　
申請者  氏名
　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　
　　公共下水道施設の物件設置の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	白井市	
設置目的	　	
設置期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
設置物件	　	
汚水の種類	　	
工事期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
施工者	住所	　	
	氏名又は名称	　	担当者	　	
			電話	　	
添付書類	１　案内図　　　　　２　平面図　　　　　３　物件の詳細図
４　同意書　　　　　５　その他	
　注　この申請書は、２部提出すること。
　　上記のとおり許可します。
　　　許 可 日　　　令和　　年　 　月　 　日
      許可番号　　　第　　　　　　　　　　号
白井市長　笠 井　喜 久 雄