第８号様式（第16条関係）
水道料金等減免申請書
年　　月　　日
　　　（あて先）白井市長
住所
ふりがな
申請者　氏名
電話

　　白井市水道事業給水条例第30条の規定により（料金・手数料・納付金・その他費用）を減免されたく、次のとおり申請します。
給水装置の設置場所	白井市
水栓番号　　第　　　　　　号	
水道料金等減免の種類	料金・手数料・納付金・その他（　　　　　　　　　 　　　　　）	
減免の申請額
減免を受ける前の金額	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請の理由