第１３号様式（第１９条第２項）
下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日
　　（あて先）白井市長
住所　　　　　　　　　
申請者　氏名
　　　　　　　　　　　  電話　　　　　　　　　
　　使用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
確認番号	第　　　　　　号	
使用の場所	白井市	
使用料	円	減免申請額	円	
減免の理由	　	
添付書類