排　水　設　備　等　工　事　完　了　届
令和　　　年　　　月　　　日
（あて先）白井市長
住所
申請者　氏名
電話
排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
設置場所	白 井 市	
確認年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
確認番号	第　　　　　　　　　　　　号	
工事完了年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
施　　工　　者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	指定番号	第　　　号	電話	　	
（以下、届出時は記入不要）
この届出に基づき検査を行った結果は、次のとおりでした。	
検査日	令和　　　年　　　月　　　日	検査員		
検査結果	　　合　　格　（検査済証交付）　　　　　　　　再　検　査	
指摘事項