排水設備等計画確認（変更）申請書
令和　　　年　　　月　　　日
（あて先）白井市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　排水設備等の設置について、確認を受けたいので次のとおり申請します。
工事区分	１排水設備（新設・増設・改築）　２水洗便所（新設・増設・改造）
３浄化槽廃止（単独・合併） 　　 ４除害施設その他	
設置場所	白　井　市	
使用者	住所	　	
	氏名	　	世帯数及び人員	　　　世帯　　　人	
工事期間	着工予定　　　　年　　月　　日・完了予定　　　　年　　月　　日	
使用水の種類	１　市営水道　　　２　県営水道　　　３　井戸　　　４　その他	
汚水の種類	　	１日最大排水量	
		ｍ3／日	
施工者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	指定番号	第号	電話	　	
責任技術者	登録番号	第号	氏名	　	
添付書類	１　案内図　　　２　平面図　　　３　縦断面図　　４　配管立図
５　同意書（土地・設備）　　　　６　工事見積書	
備考	雨水処理方法について確認したうえで申請を行うこと。
□ 雨水管接続　□ 側溝・集水桝接続（□道路管理者に接続の可否を確認済）
□ 宅内浸透（理由：　　         　　　　　　　　　　）
□下水道台帳及び道路台帳により、雨水接続先を確認し、現地と相違ないことを確認した
※公共下水道（雨水）整備済区域内においては、原則、雨水は雨水管又は道路排水施設へ接続すること	
注　１　２人以上の共同の排水設備である場合の申請者は、その代表者を記載すること。
　　２　変更の場合は、備考欄に当初の確認番号及び変更理由を記入すること。
　　３　この申請書は、２部提出すること。

　　上記のとおり確認します。
　　確認通知　　令和　　年　　月　　日　
　　確認番号　　第　　　　　　　　　号
白井市長　笠井　喜久雄　㊞