排　水　設　備　等　工　事　中　止　届
令和　　　年　　　月　　　日
（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　令和　　年　　月　　日付けで、申請しました排水設備等計画確認申請の工事を中止したいので、次のとおり届け出ます。
申請場所	白　井　市	
承認年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
承認番号	第　　　　　　　　　　　　号	
中止の理由