井 戸 用 量 水 器 交 付 願
令和　　年　　月　　日
（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　

排水設備等の設置にあたり、下記井戸用量水器を交付願います。

記
設置場所	白 井 市	
使用者	住所		
	氏名		
使用水の種類	１　井戸水のみ　　２井戸水及び市営（県営）水道併用	
流量計の
形式等	口　　　　径	１３㎜・ ２０㎜・ ２５㎜・ （　　　    　㎜）	
	設置器数	                     器	
施工者	住所		
	名称	　	
	指定番号	　	電　　話		

上下水道課記入欄		
確認番号	               第      ―       号	

交付量水器の

形式等	形式	湿式　・　乾式　　　円読　・　直読	
	メーカー名		
	口径（㎜）	１３㎜・ ２０㎜・ ２５㎜・ （　　　    　㎜）	
	検定期限		
	量水器番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
現地確認	　　令和　　　年　　　月　　　日	
注意 太線内は記入しないでください