井　戸　量　水　器　撤　去　届
令和　　年　　月　　日
（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

以下により、井戸量水器を撤去しましたので、次のとおり届け出ます。
撤去場所	白 井 市	
メーター撤去日	令和　　年　　月　　日	
撤去（届出）理由		
井戸メーター
番号及び指針	口径（　　　）㎜	Ｎo.	ｍ3　	
施　　工　　者	住所		
	名称	　	
	代表者	　	
	指定番号	第　　　号	電話	　	
上水道への切り替えの場合は、以下も記入すること	
水栓番号

	水道メーター番号
Ｎo.
（期限　　　　　　　　）	指針

ｍ3　	

（以下、届出時は記入不要）
この届出に基づき検査を行った結果は、次のとおりでした。	
検査日	令和　　　年　　　月　　　日	検査員		
検査結果	　　合　　格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再　検　査	
指摘事項