下水道一時使用開始許可申請書
令和　　　年　　　月　　　日
　　（あて先）白井市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　公共下水道の一時使用を開始したいので、次のとおり申請します。
使用場所	白井市	
使用目的		
使用開始年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
使用水の種類	１　市営水道　　２　県営水道　　３　井戸　　４　その他	
	口　　　　径（　　　　　）ｍｍ	水栓番号（　　　　　　　　）	
	メーター番号（　　　　　　　）	指　　針（　　　　）㎥ から	
施工者	名 称	
	指 定 番 号　第　　　　　号	電 話　　　(　　　　)　　　　	
納入通知書
送付先名	住 所	
	氏 名	電 話　　　(　　　　)　　　　	
　注　この申請書は、２部提出すること。　添付書類：案内図及び施工平面図
　　上記のとおり許可します。
　　許可通知　　令和　　　年　　　月　　　日
　　許可番号　　　　　第　　　　－　　　　号

白井市長　笠 井　喜 久 雄　㊞

（処　理　欄）
この申請に基づき検査を行った結果は、次のとおりでした。	
検査日	令和　　　年　　　月　　　日	検査員		
検査結果	合　　格　　　　　　　　　　　　　　再　検　査	
指摘事項		
下水道一時使用廃止許可申請書
令和　　　年　　　月　　　日
　　（あて先）白井市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　公共下水道の一時使用を廃止したいので、次のとおり申請します。
使用場所	白井市	
許可年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号	第　　　　　－　　　　　号	
使用廃止年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
使用水の種類	１　市営水道　　２　県営水道　　３　井戸　　４　その他	
	口　　　　径（　　　　　）ｍｍ	水栓番号（　　　　　　　　）	
	メーター番号（　　　　　　　）	指　　針（　　　　）㎥ まで	
施工者	名 称	
	指 定 番 号　第　　　　　号	電 話　　　(　　　　)　　　　	
　注　この申請書は、２部提出すること。
　　上記のとおり許可します。
　　許可通知　　令和　　　年　　　月　　　日

白井市長　笠 井　喜 久 雄　㊞

（処　理　欄）
この申請に基づき検査を行った結果は、次のとおりでした。	
検査日	令和　　　年　　　月　　　日	検査員		
検査結果	合　　格　　　　　　　　　　　　　　再　検　査	
指摘事項