除 害 施 設（新設・増設・改築）工 事 完 了 届
令和　　　年　　　月　　　日

（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　除害施設を（新設・増設・改築）の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
設置場所	白井市	
工場又は事業場の名称	　	
工事期間	着工　　　　年　　月　　日　・　完了　　　　年　　月　　日	
除害施設施工業者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	担当者	　	
			電話	　	
（以下、届出時は記入不要）
この届出に基づき検査を行った結果は、次のとおりでした。	
検査日	令和　　　年　　　月　　　日	検査員		
検査結果	　　合　　格　　　　　　　　　　　　　　　再　検　査	
指摘事項