第７号様式（１１条第３項）

除 害 施 設 使 用（休止・廃止）届

令和　　　年　　　月　　　日

（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　除害施設を（休止・廃止）したいので、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	
休止・廃止施設内容	　	
休止・廃止年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
休止・廃止の内容