除 害 施 設（新 設・増 設・改 築）届
令和　　　年　　　月　　　日

（あて先）白井市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　除害施設を（新設・増設・改築）したいので、次のとおり届け出ます。
設置場所	白井市	面積	　	
工場又は事業場の名称	　	水質管理責任者	　	
業種	　	主要生産品	　	
処理方法	　	使用水の種類	１　市営　２　県営
３　井戸　４　その他	
排水量	日最大　　　ｍ3/日	日平均　　　ｍ3/日	時間最大　　　ｍ3/時	
作業時間	　　　　時　　　　分　から　　　　時　　　　分　まで	
工事期間	着工予定　　年　　月　　日　・　完了予定　　年　　月　　日	
除害施設施工業者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	担当者	　	
			電話	　	
添付書類	１　案内図　　　　２　配置図　　　３　製造及び生産工程図
４　用水と排水の系統図　　　　　　５　除害施設の設計書	
水質	項目	単位	原水　　　　　　　完成後	
	温度	℃	　	
	水素イオン濃度	水素指数	　	
	生物化学的酸素要求量	mg/L	　	
	浮遊物質量	mg/L	　	
	その他