第11号様式（第17条第３号関係）
給水契約解除届
年　　月　　日
　　　（あて先）白井市長
住所
ふりがな
氏名
電話
　　白井市水道事業給水条例第17条第１項第１号の規定により給水を受けることをやめたいので次のとおりお届けします。
給水装置の設置場所	白井市
水栓番号　　第　　　　　　号	
解除（予定）日	　　　　　　年　　　月　　　日	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
給水装置所有者	住所	　	
	氏名	　	
管理人	住所	　	
	氏名	　	
　	
（処理欄）
口径	㎜	メーター番号	　	指針	ｍ３	
設置年月日	年　　月　　日	検定期限	年　　　月