第５号様式（第８条関係）
給水契約申込書
　　　年　　　月　　　日　
　　　（あて先）白井市長
住所
申込者　
電話
　　白井市水道事業給水条例第12条の規定により給水を受けたいので、次のとおり申し込みます。
給水装置の設置場所	白井市
水栓番号　　第　　　　　号	
給水装置	専用給水装置　　共用給水装置　　工事及び臨時用	
給水契約年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
納入方法	納入通知書により納付　　金融機関振込み	
納入通知書送付先名	住所	　	
	氏名	　	
　	
　（処理欄）
開栓（契約）年月日	　　　　年　　　月　　　日　　	指針	ｍ3	
口径	㎜	メーター番号	　	検定期限	年　　月