第４号様式（第７条関係）
工事検査申請書

年　　月　　日
　　　（あて先）白井市長
住所
ふりがな
申請者　氏名
電話
　　白井市水道事業給水条例第６条第２項の規定により次のとおり給水装置工事の検査を受けたいので、申請します。
給水装置の設置場所	白井市
水栓番号　　第　　　　　号	
承認年月日及び受付番号	　　　　　　　　　　　新設・修繕
　　　年　　月　　日　　　　　　　受付　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　改造・撤去	
給水装置工事事業者名	　	
検査希望年月日	　　　　　　　　　　　　　　午前
　　　月　　日（　　　曜日）　　　　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　　　　午後