工事用給水申請書

令和　　年　　月　　日

（あて先）白井市上下水道課

　　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　

　白井市水道事業給水条例第４条の規定に基づき、下記により工事用給水の承認を申請します。

記

１　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　工事場所　白井市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　本給水を同時申請しない理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　本給水の申請予定日　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（処理欄）
　　工事用給水検査日　　令和　　年　　月　　日

貼り付け

　　水栓番号