第３号様式（第３条関係）
給水装置工事中止届

年　　月　　日
　　　（あて先）白井市長
住所
ふりがな
氏名
電話
　　白井市水道事業給水条例施行規程第３条の規定により給水装置工事を中止したので、次のとおりお届けします。
給水装置の設置場所	白井市
水栓番号　　第　　　　号	
承認年月日及び受付番号	　　　　　　　　　　　新設・改造
　　　年　　月　　日　　　　　　　受付　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　修繕・撤去	
指定給水装置工事事業者名	　	
中止の理由