第13号様式（第17条第５号関係）
氏名（住所）変更届

年　　月　　日

　　　（あて先）白井市長

住所
ふりがな
氏名
電話

　　白井市水道事業給水条例第17条第２項第１号の規定により次のとおり氏名（住所）を変更しましたので、お届けします。
給水装置の設置場所	　白井市
　水栓番号　　第　　　　　　号	
新氏名（住所）	　	
旧氏名（住所）