第14号様式（第17条第６号関係）
給水装置所有者変更届

年　　月　　日

　　　（あて先）白井市長

住所
ふりがな
氏名
電話

　　白井市水道事業給水条例第17条第２項第２号の規定により次のとおり所有者を変更しましたので、お届けします。
給水装置の設置場所	　白井市
　水栓番号　　第　　　　　　号	
譲渡人	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
譲受人	住所	　	
	氏名	　	電話	　	

※添付資料：全部事項証明書（土地）、公図の写し（いずれもコピー可）