年　　月　　日
直結増圧式給水事前協議申請書

（あて先）白井市長
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（所有者）（名称及び代表者名）
電話
設置場所
水栓番号

　　下記の建物に直結増圧式給水をしたいので、直結増圧給水実施要領第１３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
１　名称		
２　設置場所	白井市	
３　事業目的	□ﾏﾝｼｮﾝ　　　□ｱﾊﾟｰﾄ　　　□店舗　　　□事務所
□雑居ﾋﾞﾙ　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
４　建築階高	□新築	地上　　階
地下　　階	□改造	地上　　階
地下　　階	
５　給水戸数	計画戸数　　　　　　戸	計画給水人口　　　　　　　人	
６　使用水量	計画一日最大給水量　　m3/日	瞬時最大流量　　　　L/分	
７　分岐口径	配水管φ　　　　　㎜	給水管φ　　　　　㎜	
８　方式	□直結増圧　　　　□直結直圧併用	
９　添付書類	１　案内図　　２　立面図・平面図　　３　給水平面図
４　給水系統図　　５　増圧装置の選定機種仕様書	
10　給水開始希望日	　　　　年　　月　　日	
11　その他		

　　年　　月　　日
直結増圧式給水事前調査報告書

（あて先）白井市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
測定者	印	
	印	

　　　　　　年　　月　　日付けで事前協議のありましたこのことについて、直結増圧給水実施要領
　第１３条第２項の規定により、次のとおり報告します。
１　名称		
２　計画設置場所	白井市	
３　協議番号	白水第　　　号	受　付　日	　　年　　月　　日	
４　計画建築階高	□新築	地上　　階
地下　　階	□改造	地上　　階
地下　　階	
５　計画給水戸数	計画戸数　　　　　　戸	計画給水人口　　　　　　　人	
６　配水管等の状況	配水管口径　φ　　　㎜	管種	
	給水管口径　φ　　　㎜	管種	
		
７　測定水圧	測定場所	白井市	
	測定日		消火栓№		
	配水系統		吐出圧	MPa	
	配水管口径	φ　　　㎜・管種	地盤高	m	
	測定結果	最大動水圧	MPa		
		最小動水圧	MPa		
８　給水の可否判定	　　　□　可能　　　　□　不可	

直結給水用増圧装置設置条件承諾書

年　　月　　日
　（あて先）白井市長
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（所有者）（名称及び代表者名）
電話
設置場所
水栓番号

　　直結増圧式給水方式による給水のために直結給水用増圧装置を設置するに当たり、下記の条件を承諾します。
記
１　使用者への周知
　　　次の特徴を理解し、使用者等に周知させるとともに、増圧装置による給水についての苦情を市に一切申し立てません。
　(1) 増圧装置が停電や故障等により停止した時に、断水となり水の使用ができなくなること。
　(2) 増圧装置を設置した場合は、受水槽のような貯留機能がないため、計画的な断水及び緊急的な断水の際に、水の使用ができなくなること。
２　定期点検について
　　　増圧装置、減圧及び逆流防止装置の機能を適正に保つため、適宜、保守点検及び修理を行うとともに、専門知識を持った関係者により、年１回の定期点検を行います。
３　断水時の対応について
　　　計画的な断水及び緊急的な断水における増圧装置の停止、復旧操作等の保守管理は申請者の責任において行います。
４　損害の賠償について
　　　増圧装置の設置に起因して、逆流又は漏水が発生し、市又はその他の使用者等に損害を与えた場合は、責任を持って補償します。
５　既設配管使用の責任について
　　　既設の貯水槽以下の装置を使用し、増圧装置を設置した場合は、これに起因する漏水等の事故については、申請者の責任において解決します。
６　条例及び規程の順守
　　　上記各項のほか、取扱上なお必要な事項については、白井市水道事業給水条例及び同施行規程を遵守して施工します。
７　紛争の解決
　　　上記各項の条件を使用者等に周知徹底させ、増圧装置に起因する紛争等については、当事者間で解決し、市に一切迷惑をかけません。