地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定申請等に必要な書類の様式について

地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービスの指定等に関する申請書等の様式は以下のとおりです。

 

書式一覧

共通様式

第1号様式 指定申請書(Excelファイル:32KB)

第4号様式 変更届出書 (EXCEL:23.3KB)

第5号様式 廃止・休止・再開届出書(Wordファイル:36.5KB)

第6号様式 指定辞退届出書(Wordファイル:34.5KB)

地域密着型サービス利用希望者名簿 ※他市町村指定のみ (WORD:40.5KB)

 

提出書類一覧・記載方法・付表

  サービス種類 提出書類一覧 記載方法 付表
1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (PDF:76.3KB) (PDF:143.2KB) (Excel:19.2KB)
2 夜間対応型訪問介護 (PDF:71.8KB) (PDF:130.4KB) (Excel:18.4KB)
3 地域密着型通所介護 (PDF:76.4KB) (PDF:149KB) (Excel:16.8KB)
4 認知症対応型通所介護 (PDF:80.7KB) (PDF:154.9KB)

単独型・併設型(Excel:21KB)

共用型(Excel:22.1KB)

5 小規模多機能型居宅介護 (PDF:89.5KB) (PDF:175KB) (Excel:28.3KB)
6 認知症対応型共同生活介護 (PDF:89.9KB) (PDF:171.2KB) (Excel:20.3KB)
7 地域密着型特定施設入居者生活介護 (PDF:82.4KB) (PDF:151.5KB) (Excel:20.6KB)
8 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (PDF:87.1KB) (PDF:161.4KB) (Excel:24.9KB)
9 複合型サービス事業所 (PDF:87.2KB) (PDF:178.3KB) (Excel:30.4KB)

 

 

加算等に係る届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着)(Excel:23.4KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧(地域密着)(Excel:618.5KB)

※新規指定時及び変更時等には、加算等の算定の可否を審査する資料の届出が必要となります。事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。

 

参考様式

参考様式1 勤務形態一覧(圧縮ファイル:1.5MB)

参考様式2-1 管理者経歴書 (EXCEL:16.6KB)

参考様式2-2 代表者経歴書 (EXCEL:16KB)

参考様式2-3 サービス提供責任者経歴書(Excel:13.4KB)

参考様式3 平面図 (EXCEL:15.4KB)

参考様式4 設備等一覧表 (EXCEL:38.4KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL:10.5KB)

参考様式6 誓約書(Excel:607KB)

参考様式7 介護支援専門員一覧 (EXCEL:11KB)

参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 (WORD:30.5KB)

参考様式9 建物安全性等調査票 (EXCEL:15.3KB)

地域密着型サービス利用希望者名簿【他市指定のみ】(Word:40.5KB)

 

書類の提出方法について

書類の提出は、窓口、郵送またはメールにて受け付けております。

指定申請関係書類を窓口までご持参いただく場合は、事前に高齢者福祉課介護保険係までご連絡ください。

メールアドレス: kaigo-hoken@city.shiroi.chiba.jp

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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