高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らせるように－地域包括ケアシステムの実現に向けて－

白井市の75歳以上高齢者の人口は、2015年から2025年の10年間で、以下のとおり、約2倍となります。

75歳以上人口の急増と共に、要介護や認知症になる方、医療が必要な方も増えていくと予測されます。

市では、2025年を目途に、要介護になっても、認知症になっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、「地域包括ケアシステム」の構築を目指しています。

地域包括ケアシステムとは

地域包括ケアシステムは、高齢者の皆様が住みなれた地域に、住まい、医療・介護のサービス、介護予防、多様な主体による見守りや暮らしの支え合いなどの生活支援を一体的に提供するもので、自助・互助・共助・公助の視点と協働を大切にしながら、地域の特性に応じて整えていきます。

今後、すべての高齢者が安心して暮らしていくためには、行政、医療・介護などの専門職や民間事業者の方々、地域の団体、住民の皆様など、地域全体が、力を合わせていくことが大切です。

厚生労働省地域包括ケアシステムに関する説明は、下記リンクをご覧ください。

地域包括ケアシステム

左図出典：三菱UFJリサーチ＆コンサルティング「＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステムと地域マネジメント」（地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業）、平成27年度厚生労働省老人保健健康増進等事業、2016年

地域包括ケアシステムの各要素

本人・家族の選択と心構え

【自己決定の尊重】

高齢者本人が、住まい方、暮らし方について、自らの意思に基づいた選択・自己決定をすること、それを支える仕組みや支援があることが、地域包括ケアシステムの基本です。

【養生・セルフマネジメント】

自らの希望に沿った、自分らしい暮らしが1日でも長く続けられるよう、ひとりひとりが、生活に留意して健康を保ち、病気やけがが治る努力、「養生」することが重要です。
養生には、食事や生活習慣、医師との関わり方や薬の用法なども含まれます。

【最期への備え】

単身世帯や高齢者のみ世帯が主流になる中で、最期のときに、常に「家族に見守られながら亡くなる」わけではないことを理解し、心構えや備えをしておくことが大切です。
具体的には、自らの最期をイメージし、自らの治療に関する希望を表明したり、在宅で亡くなった場合に、早期発見につながるような人のつながりを作る、サービスを利用するなどの備えが重要です。

本人・家族の選択と心構え - 関連する取り組み

【養生・セルフマネジメント】の一環である、健康に関する情報、健（検）診、介護予防などについては、以下のリンクを参照ください。

白井市では、重介護・医療依存度の高い状態になっても、住み慣れた家や地域で暮らし続けられるよう、医療と介護の連携や、在宅医療の充実を検討する「在宅医療・介護連携、認知症対策推進協議会」を設置しています。
同協議会では、ワーキンググループを設置し、救急搬送時に速やかに病院に搬送し、緊急連絡先に連絡できるよう、高齢者宅に配置する救急情報連携シートの検討を行っています。

医療と介護の連携に向けて－在宅医療・介護連携、認知症対策推進協議会の開催－

すまいとすまい方・・・住み慣れた地域に多様な形態の住まいを

一般住宅のほか、様々な理由で一般住宅での生活が難しい場合に住み替える「高齢者向け住宅」や、集中的ケアを提供する「重度者向けの住まい」などがあります。多様な種類の住まいが、「住み慣れた地域」にあることが大切です。
白井市では、自宅（一般住宅）での生活の継続を基本にしつつ、心身状況や家族の状況などに応じて、高齢者向け住宅、グループホームなどを利用しながら、高齢者が、住み慣れた地域で暮らし続けられることを目指しています。

すまいとすまい方 - 関連する取り組み

白井市の高齢者入所施設、グループホームは以下のリンクを参照ください。その他、ケアハウス、サービス付き高齢者向け住宅、有料老人ホームなど、高齢者の住まいや施設に関する情報提供を、地域包括支援センターで行いますので、ご相談ください。

介護予防・生活支援

元気な高齢者や、機能低下の入り口にある高齢者の介護予防活動については、自主的な運動や交流、地域の仲間が集まって行う教室など、自助や互助を中心とした取り組みを通じて、社会参加を図っていくことが効果的です。
見守りや日常の暮らしを支える生活支援（家事援助など）についても、地域内で民間事業者によって提供されているサービスを購入する方法（自助）、地域住民同士の見守りや支え合いによって提供される支援を活用する方法（互助）などが考えられます。

介護予防・生活支援 - 関連する取り組み

白井市では、「梨トレ体操」や「楽トレ」など、住民が自主的・定期的に行える運動の機会を支援したり、地域ぐるみネットワークふれあい会議（第2層協議体）やしろい高齢者みまもりネット、お元気みまもり事業などの実施によって、地域全体で見守り、支え合う地域づくりを目指しています。

介護予防・日常生活支援総合事業では、一定の研修を受講した住民が、生活支援員として、介護保険の要支援認定者や事業対象者に対して生活支援サービスを提供する、訪問型サービスを実施しています。この事業は、地域全体で高齢者の暮らしを支え合う仕組みの実現を目指しています。

認知症については、「認知症になっても安心なまち白井」を目指し、認知症の方を地域全体で支えるため、認知症サポーターや認知症パートナーの養成・認知症家族会の支援・周知啓発など、様々な取り組みを行っています。

医療・看護 / 介護・リハビリテーション/ 保健・福祉

個々人が抱える課題に合わせて、「医療・看護」「介護・リハビリテーション」「保健・福祉」など、専門職が提供する支援を充実させることも重要です。
具体的には、医療的ケア、重度者への身体介護やリハビリテーション、複雑な福祉的課題を抱えた高齢者への支援は、専門職が関わるべき領域です。
自助や互助を基本とする生活支援と組み合わせるとともに、各専門職の連携を強化し、ひとりひとりの高齢者に、包括的にサービスが提供できるよう、ケアマネジメント力の向上を図っていきます。

医療・看護 / 介護・リハビリテーション/ 保健・福祉 - 関連する取り組み

医療や介護の連携と充実のため、多職種合同研修を実施しています。

地域包括支援センターには、主任ケアマネジャー・保健師・社会福祉士を配置し、各専門職の得意分野を活かしながら、連携して相談支援にあたっています。また、高齢者の個別課題の解決や地域課題の把握、ケアマネジメント力の向上を目指して、地域ケア会議を開催しています。

市内の介護・福祉・リハビリなどの専門職が、認知症支援を考え、実践する「ポワールの会」（認知症対策連絡会）を定期開催しています。
ポワールの会と市が協働して、「白井市あんしんいきいきマップ認知症みんなでサポート（認知症ケアパス）」を作成したり、認知症周知啓発活動を行ったりしています。

「在宅医療・介護連携、認知症対策推進協議会」を設置し、在宅医療・介護連携の課題の対応策を検討したり、認知症支援について話し合うとともに、認知症初期集中支援チームの設置に向けた検討を行っています。

医療と介護の連携に向けて－在宅医療・介護連携、認知症対策推進協議会の開催－

白井市の地域包括ケアシステム構築に向けた取り組み 2019年度時点

白井市の地域包括ケアシステムの取り組み状況2019年度（画像のPDF) (PDFファイル: 279.6KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部高齢者福祉課地域包括ケア推進係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3484
ファックス：047-491-3551
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