定期予防接種の償還払い制度

定期予防接種の償還払い制度について

予防接種は、住民票のある市区町村で受けることを原則としています。

保護者の里帰り出産や県外の医療機関に長期入院している等の理由で、千葉県外で接種を希望される場合、申請により接種費用のうち、市の定める額が償還払いされます。

※助成金額には上限があります。費用によっては自己負担額が発生する可能性がありますのでご了承ください。

※千葉県内の一部医療機関は、「千葉県定期予防接種相互乗り入れ事業」により、千葉県医師会に所属し、本事業に賛同する医師がいる医療機関で定期接種が行える体制があります。

千葉県定期予防接種相互乗り入れ協力医療機関名簿（千葉県医師会ホームページ）

白井市の住民票を有し、定期予防接種の対象となる人で、次のいずれかの理由により、委託医療機関において定期予防接種を受けることができない人またはその保護者

1. 保護者の里帰り出産
2. 疾病
3. 市外の施設又は医療機関へ入所又は入院
4. その他市長がやむを得ないと認めるもの（※）

※RSウイルスワクチンについて、妊婦本人が里帰りをする場合には、「4.その他市長がやむを得ないと認めるもの」に該当します。

接種する前に、白井市が交付する「白井市予防接種実施依頼書」を接種する医療機関等へ提出することで、定期予防接種として接種を受けることができます。

1. 住民登録が白井市にあっても、「予防接種実施依頼書」を提出すれば定期予防接種を受けられるか。
2. 予防接種実施の依頼先（送付先ではなく書類の宛名）は、「接種する医療機関」と「市区町村長」のどちらになるか。「市区町村長」であった場合は、定期予防接種を受けようとする医療機関等のある市区町村の予防接種担当課にも、接種の方法を確認してください。

上記を確認後、必ず接種する2週間前までに「白井市定期予防接種費用助成申請書（別記第1号様式）」を窓口・郵送又はちば電子申請サービスから提出してください。

申請後、2週間程度で健康課から申請時に申し出のあった依頼先へ「予防接種実施依頼書」を送付します。

白井市定期予防接種費用助成申請書（別記第1号様式）(PDFファイル:84.8KB)

白井市定期予防接種費用助成申請書（別記第1号様式）(Wordファイル:44KB)

電子申請はこちらをクリック

医療機関に白井市の予診票、母子健康手帳（妊婦・子どもの予防接種のみ）を持参してください。

費用は一度全額自己負担でお支払いください。

以下の書類は接種後の手続きに必要となりますので、大切に保管してください。

• 領収書の原本
• 白井市の予診票の原本

窓口又は郵送で健康課へ必要書類を添えて提出してください。

期限は、予防接種を受けた日の翌年度の4月末日までです。

期限を過ぎてしまうと、全額自費になりますのでご注意ください。

1. 白井市定期予防接種費用助成請求書
2. 本人確認書（運転免許書やマイナンバーカード）※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの
3. 振込口座のわかるものの写し
4. 接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払い証明書等）
5. 接種時に使用した予診票の原本（白井市のもの）

※申請者と被接種者が異なる、必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

白井市定期予防接種費用助成請求書（pdf）

白井市定期予防接種費用助成請求書（Word）

審査後支給が認められた場合は、白井市で定められている額を上限とした助成額を指定の口座へ振り込みます。