事情により本人が手続できない場合には委任状が必要です

  後期高齢者医療保険の申請などを代理の方が行う場合、委任状が必要です。

  皆様の権利を守るために、委任状の内容に不備がある場合、申請などの受付をできないことがありますので、記入漏れがないようにしてください。また、委任する内容については、できる限り具体的に記入してください。

 

委任状の様式

  委任状は、下記の指定の様式でなくとも差し支えありませんが、指定様式のご使用をおすすめしています。

・委任状 (PDFファイル: 23.4KB)

  任意の様式を作成される場合には、次に掲げる事項の記入漏れがないようにしてください。

1 委任年月日（委任状を作成した年月日）

2 代理人の住所

3 代理人の氏名

4 代理人の電話番号

5 本人との関係

6 本人の氏名・捺印

7 本人の住所

8 本人の電話番号

9 委任する内容

代理人（委任を受けた人）が窓口にお持ちいただくもの

  手続きごとに必要な書類に加えて、以下のものをお持ちください。

  1. 委任状（委任者（本人）の署名・捺印があるもの）
  2. 代理人の本人確認のできる書類

この記事に関するお問い合わせ先

健康子ども部 保険年金課
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-492-1111
ファックス：047-491-3551
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