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福祉用具購入費等受領委任払い申請書様式一覧

更新日:2018年9月12日

福祉用具購入費及び住宅改修費支給に係る受領委任払い登録事業者用の支給申請書や

その他申請に係る様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

 

なお、白井市の福祉用具購入等受領委任払い事業者に登録されている事業者の方のみ

ご利用できる様式となりますのでご注意ください。

 

償還払いの場合は、下記様式をご利用ください。

 

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) 第三十三号様式(PDF:151.1KB)

住宅改修費支給申請書(償還払い用) 第三十四号様式(PDF:140.4KB)

福祉用具購入費支給申請関係

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) 第七号様式(PDF:151KB)

非該当認定自己負担承諾書(PDF:56.1KB)

住宅改修費支給申請関係

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) 第八号様式(PDF:116.5KB)

住宅改修事前確認協議書 第九号様式(PDF:163.1KB)

所有者承諾書(PDF:69.4KB)

非該当認定自己負担承諾書(PDF:60.8KB)

住宅改修が必要な理由書 ケアマネ確認欄付き(WORD:58KB)

住宅改修見積書 標準様式(PDF:68.4KB)

関連リンク

福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払い事業者の登録について

お問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険班
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-492-1111
ファックス:047-491-3510

お問い合わせはこちらから

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