福祉用具購入費等受領委任払い申請書様式一覧

福祉用具購入費及び住宅改修費支給に係る受領委任払い登録事業者用の支給申請書や

その他申請に係る様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

 

なお、白井市の福祉用具購入等受領委任払い事業者に登録されている事業者の方のみ

ご利用できる様式となりますのでご注意ください。

 

償還払いの場合は、下記様式をご利用ください。

 

福祉用具購入費支給申請関係

住宅改修費支給申請関係

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この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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