現在の位置

介護保険に関する申請書・様式一覧

更新日:2020年1月1日

印刷する

介護保険に関する申請書や様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

資格・認定関係

 

1

(1)要介護認定・要支援認定申請書
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注:認定申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書 (WORD:78.5KB)

・問診票 (WORD:21.6KB)

・申請書 (PDF:199.2KB)

・問診票 (PDF:173.4KB)

2

(1)要介護認定・要支援認定区分変更申請書
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注:区分変更申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書 (WORD:62KB)

・問診票 (WORD:21.6KB)

・申請書 (PDF:181KB)

・問診票 (PDF:173.4KB)

3 要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 (WORD:32.5KB) (PDF:72.3KB)
4 介護保険被保険者証等再交付申請書 (EXCEL:19.3KB) (PDF:56.6KB)
5 被保険者証送付先変更願 (PDF:87.5KB)  
6 自己情報開示請求書 (EXCEL:32KB) (PDF:79.2KB)
7 認定資料提供申請書(居宅介護支援事業所用)  (EXCEL:35KB)  (PDF:115.4KB)
8

要介護認定・要支援認定申請書(更新用)

 (WORD:72KB)  (PDF:189.5KB)

 

給付 ・ 利用者負担減免関係

 
1 居宅サービス計画作成依頼届出書 (WORD:42.5KB) (PDF:68KB)
2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (WORD:76KB) (PDF:104.7KB)
3 自己作成サービス計画届出書 (WORD:15.9KB) (PDF:72.1KB)
4 介護保険負担限度額認定申請書 (EXCEL:71.2KB) (PDF:228KB)
5 介護サービス事業者による利用者負担軽減申請書 (RTF:101.2KB) (PDF:87.1KB)

 

介護サービス事業者関係

 
1 福祉用具貸与特例申請書 (WORD:33.5KB) (PDF:76.1KB)
2 同居親族がいる場合の生活援助算定確認シート (EXCEL:38.5KB)  (PDF:72KB)
3 介護給付費過誤申立依頼書 (EXCEL:32.5KB) (PDF:107.1KB)

 

お問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-492-1111
ファックス:047-491-3510

お問い合わせはこちらから

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。