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介護保険に関する申請書・様式一覧

更新日:2018年2月9日

介護保険に関する申請書や様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

資格・認定関係

1.要介護認定・要支援認定申請書(新規及び更新)(WORD:74.5KB)

2.要介護認定・要支援認定区分変更申請書(区分変更)(WORD:68KB)

3.主治医意見書のための問診票(PDF:168.4KB)

4.要介護認定・要支援認定申請取り下げ書(PDF:72.7KB)

5.介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:45KB)

6.自己情報開示請求書(PDF:76.4KB)

7.被保険者証等送付先変更願(PDF:87.5KB)

給付・利用者負担減免関係

8.住宅改修事前確認協議書(PDF:160.4KB)

8-2.住宅改修承諾書(所有者が本人以外の場合)(PDF:55.4KB)

9.住宅改修費支給申請書(償還払い)(PDF:83.9KB)

10.福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(PDF:99.6KB)

11.介護保険負担限度額認定申請書(PDF:228.3KB)

12.介護サービス事業者による利用者負担軽減申請書(PDF:90.8KB)

介護サービス事業者向け様式

13.居宅サービス計画作成依頼届出書(WORD:42KB)

14.介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF:105KB)

15.認定資料提供申請書(PDF:82.1KB)

認定資料提供申請書(EXCEL:28KB)

16.介護給付費過誤申立依頼書(PDF:115.3KB)

介護給付費過誤申立依頼書(EXCEL:32.5KB)

17.同居親族がいる場合の生活援助確認シート(EXCEL:39KB)

18.福祉用具貸与特例申請書(PDF:101.7KB)

福祉用具貸与特例申請書(WORD:33KB)

お問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険班
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-492-1111
ファックス:047-491-3510

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