介護保険に関する申請書・様式一覧

介護保険に関する申請書や様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

資格・認定関係

 

1

(1)要介護認定・要支援認定申請書(新規用)
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注：認定申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書(Wordファイル:79.5KB)

問診票(Wordファイル:23.8KB)

・申請書(PDFファイル:131.8KB)

問診票(PDFファイル:172.3KB)
2

(1)要介護認定・要支援認定申請書(更新用)
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注：認定申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書(Wordファイル:65.5KB)

問診票(Wordファイル:23.8KB)

・申請書(PDFファイル:117.2KB)

問診票(PDFファイル:172.3KB)

3

(1)要介護認定・要支援認定区分変更申請書
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注：区分変更申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書(Wordファイル:61.5KB)

問診票(Wordファイル:23.8KB)

・申請書(PDFファイル:116.8KB)

問診票(PDFファイル:172.3KB)

4

要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

(WORD：32.5KB)

(PDF：72.3KB)

5

介護保険被保険者証等再交付申請書

(Excel:19.7KB)

(PDF:97.7KB)

6

被保険者証送付先変更願

(PDF：90.6KB)

要介護認定等認定資料の提供については令和5年4月1日より様式が変更となりました。詳細は下記ページをご参照ください。

要介護認定等認定資料の提供について

給付 ・ 利用者負担減免関係

 
1 居宅サービス計画作成依頼届出書 (Word:45KB) (PDF:67.5KB)
2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (RTF:237.6KB) (PDF:89.3KB)
3 自己作成サービス計画届出書 (Word:16KB) (PDF:71.9KB)
4 居宅サービス計画作成依頼終了届出書 (Word:38KB) (PDF:49.7KB)
5 介護保険負担限度額認定申請書 (Excel:139.3KB) (PDF:583.3KB)
6 介護サービス事業者による利用者負担軽減申請書 (RTF：101.2KB) (PDF：87.1KB)

介護サービス事業者関係
1 福祉用具貸与特例申請書 (WORD：33.5KB) (PDF：76.1KB)
2 同居親族がいる場合の生活援助算定確認シート (EXCEL：38.5KB) (PDF：72KB)
3 介護給付費過誤申立依頼書 (Excel:33.5KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3473
ファックス：047-491-3551
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