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介護保険に関する申請書・様式一覧

更新日:2018年8月27日

介護保険に関する申請書や様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

資格・認定関係

 

1 要介護認定・要支援認定申請書 (WORD:74.5KB) (PDF:244.1KB)
2 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (WORD:68.5KB) (PDF:243.1KB)
3 主治医意見書記載に際しての問診票 (WORD:21.6KB) (PDF:173.4KB)
4 要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 (WORD:32.5KB) (PDF:72.3KB)
5 介護保険被保険者証等再交付申請書 (EXCEL:19.3KB) (PDF:56.6KB)
6 被保険者証送付先変更願 (WORD:73.9KB) (PDF:87.5KB)
7 自己情報開示請求書 (EXCEL:32KB) (PDF:79.2KB)
8 認定資料提供申請書(居宅介護支援事業所用) (EXCEL:34KB) (PDF:80.4KB)

 

給付 ・ 利用者負担減免関係

 
1 居宅サービス計画作成依頼届出書 (WORD:42KB) (PDF:101.7KB)
2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (WORD:76KB) (PDF:104.7KB)
3 自己作成サービス計画届出書 (WORD:15.9KB) (PDF:72.1KB)
4 介護保険負担限度額認定申請書 (EXCEL:71.2KB) (PDF:228KB)
5 介護サービス事業者による利用者負担軽減申請書 (RTF:101.2KB) (PDF:87.1KB)

 

介護サービス事業者関係

 
1 福祉用具貸与特例申請書 (WORD:33.5KB) (PDF:76.1KB)
2 同居親族がいる場合の生活援助算定確認シート (EXCEL:38.5KB) (PDF:62.3KB)
3 介護給付費過誤申立依頼書 (EXCEL:32.5KB) (PDF:107.1KB)

 

お問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険班
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-492-1111
ファックス:047-491-3510

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