介護保険に関する申請書・様式一覧

介護保険に関する申請書や様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

資格・認定関係

 

1

(1)要介護認定・要支援認定申請書(新規用)
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注:認定申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書(Wordファイル:79.5KB)

・問診票 (WORD:21.6KB)

・申請書(PDFファイル:131.8KB)

・問診票 (PDF:173.4KB)

2

(1)要介護認定・要支援認定申請書(更新用)
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注:認定申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書(Wordファイル:65.5KB)

・問診票 (WORD:21.6KB)

・申請書(PDFファイル:117.2KB)

・問診票 (PDF:173.4KB)

3

(1)要介護認定・要支援認定区分変更申請書
(2)主治医意見書記載に際しての問診票
注:区分変更申請時は、(1)(2)両方の書類を記入の上、提出してください。

・申請書(Wordファイル:61.5KB)

・問診票 (WORD:21.6KB)

・申請書(PDFファイル:116.8KB)

・問診票 (PDF:173.4KB)

4

要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

(WORD:32.5KB)

(PDF:72.3KB)

5

介護保険被保険者証等再交付申請書

(EXCEL:19.3KB)

(PDF:56.6KB)

6

被保険者証送付先変更願

 (PDF:90.6KB)

 

7

自己情報開示請求書

(Excel:33KB)

(PDF:79.6KB)

8

認定資料提供申請書(居宅介護支援事業所用)

(Excel:36KB)

(PDF:115.2KB)

9

要介護認定・要支援認定申請書(更新用)

※病院・施設等において認定調査が禁止されている場合のみ

・申請書(Wordファイル:67.5KB)

・申請書(PDFファイル:122.4KB)

 

給付 ・ 利用者負担減免関係

 

1 居宅サービス計画作成依頼届出書 (WORD:42.5KB) (PDF:100.5KB)
2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (WORD:76KB) (PDF:104.7KB)
3 自己作成サービス計画届出書 (Word:16KB) (PDF:71.9KB)
4 居宅サービス計画作成依頼終了届出書 (Word:38KB) (PDF:49.7KB)
5 介護保険負担限度額認定申請書 (Excel:73.9KB)

(PDF:582.7KB)

6 介護サービス事業者による利用者負担軽減申請書 (RTF:101.2KB) (PDF:87.1KB)

介護サービス事業者関係

1 福祉用具貸与特例申請書 (WORD:33.5KB) (PDF:76.1KB)
2 同居親族がいる場合の生活援助算定確認シート (EXCEL:38.5KB) (PDF:72KB)
3 介護給付費過誤申立依頼書 (Excel:33.5KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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