介護保険に関する申請書・様式一覧
介護保険に関する申請書や様式の一覧となります。
以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。
資格・認定関係
1 |
(1)要介護認定・要支援認定申請書(新規用) |
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2 |
(1)要介護認定・要支援認定申請書(更新用) |
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3 |
(1)要介護認定・要支援認定区分変更申請書 |
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4 |
要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 |
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5 |
介護保険被保険者証等再交付申請書 |
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6 |
被保険者証送付先変更願 |
要介護認定等認定資料の提供については令和5年4月1日より様式が変更となりました。詳細は下記ページをご参照ください。
給付 ・ 利用者負担減免関係
1 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | (Word:45KB) | (PDF:67.5KB) |
2 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | (RTF:237.6KB) | (PDF:89.3KB) |
3 | 自己作成サービス計画届出書 | (Word:16KB) | (PDF:71.9KB) |
4 | 居宅サービス計画作成依頼終了届出書 | (Word:38KB) | (PDF:49.7KB) |
5 | 介護保険負担限度額認定申請書 | (Excel:74.2KB) | |
6 | 介護サービス事業者による利用者負担軽減申請書 | (RTF:101.2KB) | (PDF:87.1KB) |
1 | 福祉用具貸与特例申請書 | (WORD:33.5KB) | (PDF:76.1KB) |
2 | 同居親族がいる場合の生活援助算定確認シート | (EXCEL:38.5KB) | (PDF:72KB) |
3 | 介護給付費過誤申立依頼書 | (Excel:33.5KB) |
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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更新日:2024年05月15日