高額療養費の計算について
高額療養費の対象となる負担額の計算について
- 月の1日から末日まで暦月ごとの受診について計算
- 医療機関ごとの計算
- 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
- 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
- 院外処方の調剤は処方した医療機関の外来と合算できる
- 入院時食事代等や保険診療対象外の差額ベッド代等は対象外
- 上記1から5により計算した結果、1件当たりで21,000円以上の一部負担金のみが対象となります。
- 70歳から74歳の人は、21,000円未満の一部負担金も対象となります。
高額療養費の計算例
70歳未満の人の場合（所得区分ウの場合）
外来の医療費が100万円かかった場合
自己負担割合は3割なので、自己負担分は30万円。
限度額は80,100円ですが、医療費が267,000円を超えているので、加算分があります。
- 加算分＝（100万円－267,000円）×1パーセント＝7,330円
- 限度額＝80,100円＋7,330円＝87,430円
限度額適用認定証を提示した場合
87,430円を窓口で支払います
限度額適用認定証を提示しない場合
30万円を支払います
212,570円があとから支給されます（30万円－87,430円＝212,570円）
70歳以上75歳未満の人の場合（一般世帯の場合）
夫が外来30,000円（窓口負担14,000円） 妻が入院80,000円（窓口負担57,600円）の自己負担額の場合
- 夫の外来分の限度額は14,000円なので、窓口では14,000円を支払います。
- 妻の入院分は80,000円ですが、窓口では入院の限度額（世帯単位の限度額）である57,600円を支払います。
外来と入院の自己負担額を合算した世帯合計は
- 外来14,000円＋入院57,600円＝71,600円
しかし、世帯単位の限度額は57,600円なので
- 71,600円－57,600円＝14,000円があとから支給されます
同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
70歳未満の人同士で合算する場合
同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
70歳以上75歳未満の人同士で合算する場合
外来を個人単位で計算したあと、同じ世帯の人を入院も含めて、医療機関の区別なく合算して限度額を超えた分が支給されます。
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算する場合
まず、70歳以上75歳未満の人の限度額を計算したあと、70歳未満の人の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加えて、70歳未満の人の限度額を適用して計算します。
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更新日：2021年03月01日