福祉用具購入費等受領委任払い申請書様式一覧及びQ&A

福祉用具購入費及び住宅改修費支給に係る受領委任払い登録事業者用の支給申請書や

その他申請に係る様式の一覧となります。

以下の項目から、必要な書式をダウンロ―ドして適宜ご利用ください。

 

なお、白井市の福祉用具購入等受領委任払い事業者に登録されている事業者の方のみ

ご利用できる様式となりますのでご注意ください。

 

償還払いの場合は、ページ下方の様式をご利用ください。

福祉用具購入費支給申請関係

福祉用具購入費支給申請書

(受領委任払い用)

申請書(PDF:111.1KB)

申請書(Word:23.4KB)

非該当認定自己負担承諾書

承諾書(PDF:51.8KB)

承諾書(Word:14.9KB)

住宅改修費支給申請関係

住宅改修費支給申請書

(受領委任払い用)

申請書(PDF:95KB)

申請書(Word:23.2KB)

住宅改修事前確認協議書

事前確認協議書(PDF:106.6KB)

事前確認協議書(Word:18.7KB)

住宅改修が必要な理由書

ケアマネージャー確認欄付き

理由書(PDF:157.5KB)

理由書(Word:22.2KB)

住宅改修見積書 標準様式

見積書(PDF:66KB)

見積書(Excel:13.4KB)

所有者承諾書

所有者承諾書(PDF:67.6KB)

所有者承諾書(Word:16.3KB)

非該当認定自己負担承諾書

承諾書(PDF:56.3KB)

承諾書(Word:12.7KB)

償還払い用様式

福祉用具購入費支給申請書

(償還払い用)

申請書(PDF:127KB)

申請書(Word:20.7KB)

住宅改修費支給申請書

(償還払い用)

申請書(PDF:113.7KB)

申請書(Word:19.6KB)

福祉用具購入費及び住宅改修費の支給に関するQ&A

これまでにお問い合わせいただいた事項のうち、特に周知が必要と思われるものを抜粋し、以下のとおり取りまとめましたので、参考としてください。

福祉用具購入費及び住宅改修費の支給に関するQ&A(PDF:138.9KB)

関連リンク

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-497-3473
ファックス:047-491-3551
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